Czym jest niedomykalność szpary powiekowej, jakie są jej objawy i konsekwencje?
Niemożność całkowitego zamknięcia powiek lub zaburzenia mechanizmu ich zamykania określa się mianem lagophthalmos czyli niedomykalność szpary powiekowej. Brak protekcji gałki ocznej przez prawidłowo funkcjonujący aparat ochronny – powieki wiąże się z ryzykiem rozwoju bardzo poważnych konsekwencji, w skrajnych przypadkach może prowadzić do powikłań zagrażających utratą wzroku. U Pacjentów z niedomykalnością szpary powiekowej, połączoną z brakiem odpowiedniego nawilżenia powierzchni oka, wynikającym ze zmniejszonego wydzielania łez przez gruczoł łzowy, dochodzi do odsłonięcia rogówki, jej podsychania, powstawania ubytków nabłonka i w końcowym etapie – owrzodzenia. Jeśli zmiana ulegnie nadkażeniu bakteryjnemu, owrzodzenie troficzne przybiera postać typowego bakteryjnego zapalenia rogówki. W najcięższych przypadkach może dochodzić do perforacji (pęknięcia) rogówki, konieczności wykonania przeszczepu lub nawet usunięcia gałki ocznej
Jakie są najczęstsze przyczyny niedomykalności szpary powiekowej?
Głównym mięśniem odpowiedzialnym za zamykanie szpary powiekowej jest mięsień okrężny oka, unerwiony ruchowo poprzez VII nerw czaszkowy – nerw twarzowy (gałąź skroniowa nerwu zaopatruje górną część mięśnia okrężnego, a gałąź jarzmowa część dolną). Porażenie nerwu twarzowego stanowi najczęstszą przyczynę niedomykalności powiek Do prażenia nerwu twarzowego może dojść w wyniku uszkodzenia jego jąder w pniu mózgu (porażenie ośrodkowe) lub jego włókien obwodowych (porażenie obwodowe). Do najczęstszych przyczyn ośrodkowego niedowładu nerwu twarzowego należą: udary mózgu, stwardnienie rozsiane, procesy zapalne i guzy mózgu. Wśród uszkodzeń obwodowych najczęstsze jest porażenie Bella, czyli porażenie idiopatyczne, które stanowi 70% wszystkich uszkodzeń obwodowych. Innymi przyczynami obwodowego porażenia nerwu twarzowego są: półpasiec uszny (zespół Ramsaya Hunta), miejscowe stany zapalne uszu - zapalenie ucha środkowego, wyrostka sutkowatego, szczytu piramidy kości skroniowej, nowotwory (perlak) ucha środkowego, choroby nowotworowe ośrodkowego układu nerwowego (guzy kąta mostowo-móżdżkowego, białaczka, chłoniaki, oponiaki), urazy – pęknięcie podstawy czaszki, złamanie kości skroniowej, choroby metaboliczne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy) czy autoimmunologiczne (zespoły Guillaina-Barrègo, Moebiusa, miastenia, toczeń układowy, zespół Melkerssona-Rosenthala).
Jakie jest postępowanie terapeutyczne w porażennej niedomykalności szpary powiekowej?
W łagodnych przypadkach niedomykalności szpary powiekowej postępowaniem wystarczającym może okazać się jedynie stosowanie intensywnego nawilżania gałki ocznej (krople i maści nawilżające, zawierające np. hialuronian sodu lub dekspantenol) oraz ochrona przed jej wysychaniem w czasie snu poprzez zaklejanie oka opatrunkiem lub stosowanie tzw. komory wilgotnej. Jeżeli intensywne nawilżenie powierzchni oka nie przynosi zadowalającego efektu, lub w niedomykalności większego stopnia, można wywołać odwracalną, protekcyjną ptozę (opadnięcie powieki) za pomocą iniekcji toksyny botulinowej podawanych bezpośrednio do mięśnia dźwigacza powieki górnej. Działanie toksyny utrzymuje się około 3 miesięcy a najczęstszym powikłaniem tego sposobu leczenia może być dwojenie, które z czasem ustępuje. W przypadku nieskuteczności powyższego leczenia zachowawczego wdrażane jest leczenie chirurgiczne. W leczeniu przetrwałej, porażennej niedomykalności powiek można wykonać zszycie szpary powiekowej, tzw. tarsorafię. W zależności od stanu pacjenta i preferencji chirurga przeprowadza się tarsorafię całkowitą, boczną lub przyśrodkową; czasową lub trwałą. Najczęściej wykonuje się trwałą tarsorafię boczną - zabieg który pozwala na ochronę rogówki z zachowaniem wolnej osi optycznej. Korekcji chirurgicznej mogą wymagać również nieprawidłowość ustawienia powiek górnych i dolnych – wykonanie resekcji mięśnia dźwigacza powieki celem zmniejszenie retrakcji powieki górnej przez osłabienie działania jej mięśnia dźwigacza, który jest antagonistą dla mięśnia okrężnego oka. W przypadku odwinięcia powieki dolnej techniki operacyjne skracające powiekę i przywracające jej prawidłowe ustawienie pozwalają na utrzymanie filmu łzowego w obrębie worka spojówkowego. Wybranie techniki operacyjnej jest cechą indywidualną zależną od stanu klinicznego i objawów zgłaszanych przez pacjenta. Metodą pozwalającą na zapobieganie i przeciwdziałanie keratopatii z ekspozycji oraz przywrócenie funkcji powiek z równoczesnym uzyskaniem dobrego efektu kosmetycznego jest wszczepienie złotych implantów do powiek.
Na czym polega zabieg wszczepienia złotego implantu do powieki górnej?
Podczas wizyty kwalifikacyjnej, w trakcie badania Pacjenta, lekarz ocenia stopień niedomykalności szpary powiekowej oraz ciężar płytki, która umożliwi właściwe – całkowite zamknięcie oka. Szacowanie wagi złotego implantu wykonywane jest poprzez naklejanie na zewnętrzną powierzchnię powieki górnej ciężarków wadze od 0.8 do 1,6 g i ocenę stopnia domknięcia powieki przy danym obciążeniu. Samo wszczepienie złotego obciążnika wykonywane jest w znieczuleniu miejscowym. W pierwszym etapie zabiegu wykonywane jest nacięcie skóry powieki górnej w tzw. bruździe powiekowej (około 10mm od brzegu wolnego powieki), dzięki czemu po wygojeniu rany jest ono niewidoczne. W kolejnym etapie wykonywana jest „kieszonka” poprzez odpreparowanie włókien mięśnia okrężnego oka od tarczki. Po odsłonięciu tarczki następuje przyszycie do niej złotego implantu za pomocą pojedynczych szwów wchłanialnych. Złota płytka jest następnie przykrywana warstwą włókien mięśnia okrężnego oka. Zabieg kończy zeszycie rany skóry za pomocą szwów niewchłanialnych i założenie jałowego opatrunku. Zabieg trwa od 40 do 60 minut i może być połączony z dodatkowymi procedurami korygującymi inne nieprawidłowości powiek wynikające z porażenia nerwu twarzowego (plastyka odwiniętej powieki dolnej).
Czy zabieg jest bezpieczny i czy mogą wystąpić jakieś powikłania po operacji?
Zabieg jest zarówno bezpieczny jak i skuteczny - pozwala uzyskać dobre zamknięcie szpary powiekowej i poprawić jakość mrugania zarówno we wczesnych, jak i w bardziej rozwiniętych stadiach choroby. W razie powrotu funkcji nerwu twarzowego możliwe jest łatwe usunięcie implantu. Zabieg jest więc całkowicie odwracalny. Zastosowanie implantów ze złota ma wiele zalet: złoto jako materiał obojętny biologicznie jest dobrze tolerowane, nie wpływa na możliwość przeprowadzenia oraz jakość badania rezonansem magnetycznym, a właściwie umiejscowiony obciążnik pozostaje praktycznie niedostrzegalny dla otoczenia. Rzadkie powikłania tej operacji to: astygmatyzm, pseudoopadnięcie powieki górnej, rozwój stanu zapalnego, reakcja alergiczna na złoto (bardzo rzadko) oraz przemieszczenie lub wypadnięcie implantu na zewnątrz.