Podniesienie powiek górnych u dorosłych
Opadanie powiek (ptoza, blefaroptoza) to nieprawidłowo niskie ustawienie krawędzi powiek górnych w pierwotnej pozycji spojrzenia – podczas patrzenia na wprost. Opadająca powieka, powodując zwężenie szpary powiekowej oraz przesłonięcie źrenicy, w najbardziej zaawansowanych przypadkach całkowite jej zasłonięcie. Stanowi nie tylko defekt kosmetyczny ale przede wszystkim czynnościowy, w skrajnych przypadkach prowadząc do funkcjonalnej ślepoty. Ptoza jest przyczyną ograniczenia pola widzenia w części górnej a poprzez ograniczenie ilość światła wpadającego do oka osłabienia ostrości wzroku, zwłaszcza w nocy. Wielu pacjentów z opadającymi powiekami skarży się na trudności w czytaniu, ponieważ opadnięcie powieki nasila się podczas patrzenia w dół oraz na bóle karku i szyi wynikające z wyrównawczego ustawienia głowy. Nieprawidłowe, niskie ustawienie powiek sprawia, że twarz wygląda smutno i sennie. Ptoza w istotny, negatywny sposób, wpływa na samopoczucie Pacjenta, zmniejszając samodzielność, często prowadząc do lęków i depresji związanych z wyglądem sprawia, że osoby z opadającymi powiekami ograniczają kontakty towarzyskie. U dzieci nieleczone opadanie powieki może prowadzić do niedowidzenia jak również mieć niekorzystne skutki psychologiczne w skrajnych przypadkach prowadzić do całkowitej alienacji.
Opadnięcia powiek górnych nie należy mylić z tzw. zwiotczeniem skóry powiek górnych, które w większości przypadków stanowi jedynie problem estetyczny!!!
Dlaczego powieki opadają?
Z praktycznego punktu widzenia o opadnięciu powieki górnej możemy mówić wtedy, gdy przesłania ona co najmniej 2 mm tęczówki oka a wysokość szpary powiekowej (odległość między brzegami wolnymi powieki górnej i dolnej) jest mniejsza niż 9 mm. Opadanie powiek jest chorobą polegającą na upośledzeniu mechanizmu podnoszenia i utrzymywania powiek na właściwym poziomie, wynikającą z nieprawidłowego napięcia i działania mięśni - dźwigacza powieki górnej, mięśnia tarczkowego górnego (mięsień Müllera), mięśnia okrężnego oka oraz mięśnia czołowego lub uszkodzenia nerwów unerwiających te mięśnie.
Ptoza występuje u pacjentów w każdym wieku, może być schorzeniem wrodzonym bądź nabytym. Ptoza wrodzona rozpoznawana jest zaraz po urodzeniu lub w pierwszym roku życia i zwykle jest schorzeniem izolowanym. Natomiast opadnięcie powieki pojawiające się po ukończeniu pierwszego roku życia jest zaliczane do schorzeń nabytych. Nabyte opadanie powieki może występować niezależnie lub stanowić jeden z objawów w chorobach systemowych. Najczęstszym rodzajem ptozy izolowanej u dorosłych jest ptoza z powodu defektu aponeurotycznego, którego istotą jest nieprawidłowe położenie i działanie rozcięgna mięśnia dźwigacza powieki górnej jednego lub obu oczu. U starszych pacjentów nieprawidłowe funkcjonowanie mięśnia dźwigacza powieki górnej wynika ze zmian degeneracyjnych pojawiających się z wiekiem, natomiast u młodszych osób często jest spowodowane uszkodzeniem rozcięgna mięśnia dźwigacza powieki górnej w wyniku częstego pociągania czy pocierania powiek, np.: w trakcie zakładania i zdejmowania szkieł kontaktowych czy pocierania swędzących oczu przez alergików. Do uszkodzenia rozcięgna dźwigacza może dojść podczas operacji zaćmy lub jaskry, a także w trakcie urazu oka. Podczas operacji może dojść do bezpośredniego mechanicznego uszkodzenia mięśnia lub uszkodzenia wtórnego z powodu obrzęku pooperacyjnego lub toksycznego działania miejscowych środków znieczulających na mięśnie powieki. Ptoza u osób w podeszłym wieku wiąże się ze zmianami zwyrodnieniowymi rozcięgna mięśnia dźwigacza powieki górnej, takimi jak: rozstęp włókien, oderwanie części włókien od przyczepu lub rozciągnięcie włókien, co prowadzi do niedowładu tego mięśnia. Zaburzenie jest zwykle obustronne choć zwykle asymetryczne.
U osób dorosłych opadnięcie powieki górnej może również stanowić jeden z objawów chorób ogólnoustrojowych lub patologii nie dotyczących bezpośrednio powiek. Jest to tak zwana ptoza nabyta nieizolowana. Wyróżniamy następujące rodzaje nabytej nieizolowanej ptozy:
neurogenną – będącą objawem porażenia nerwu okoruchowego bądź częścią składową zespołu Hornera, rzadziej anomalii ośrodkowego układu nerwowego,
neuromięśniową – należącą do schorzeń autoimmunologicznych, w których przeciwciała niszczą receptory acetylocholinowe umiejscowione w płytkach nerwowo-mięśniowych, występującą w miastenii, zwłaszcza postaci ocznej,
neurotoksyczną – wywołaną porażeniem połączeń nerwowo-mięśniowych, np. jadem w wyniku ukąszenia przez węża czy też nieprawidłowym podaniem toksyny botulinowej podczas zabiegu korekcji zmarszczek,
miopatyczną – której przyczyną jest zaburzenie mięśnia dźwigacza powieki górnej,
mechaniczną – spowodowaną zmianami na powiece górnej, takimi jak: naczyniaki, gradówki, torbiele, guzy czy nerwiakowłókniaki, z powodu których powieka staje się zbyt ciężka dla mięśnia dźwigacza,
pourazową – będącą skutkiem bezpośredniego urazu mięśni odpowiedzialnych za ruch powieki górnej,
pseudoptozę – wynik innych anomalii niż dysfunkcje mięśnia dźwigacza powieki górnej – oczu o nietypowej wielkości, nietypowym kształcie czy położeniu,
ptozę w następstwie opadania brwi – często występuje u pacjentów powyżej 50 r.ż. i wynika z osłabienia mięśni czołowych, co sprawia, że skóra poniżej brwi również opada na powiekę górną.
Jak lekarz stawia diagnozę?
Rozpoznanie opadnięcia powieki stawia się na podstawie wywiadu, badania klinicznego chorego oraz badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych. W trakcie zbierania wywiadu pacjent pytany jest o obciążenia dziedziczne, występowanie podobnych przypadków w rodzinie, przebyte zabiegi operacyjne i urazy gałki ocznej, powiek i oczodołu; stosowania szkieł kontaktowych, przebyte urazy głowy ze szczególnym uwzględnieniem okolicy oczodołowo-powiekowej i mózgu, schorzenia współistniejące – tarczycy, cukrzycę. Szczególną uwagę należy zwrócić na okoliczności wystąpienia opadnięcia powieki, czas po jakim pacjent zgłosił się do lekarza, zmienność objawów w ciągu dnia, szybkość narastania i nasilenia objawów choroby. Zmienność nasilenia objawów opadnięcia powieki w trakcie dnia może być pierwszym objawem choroby nazywanej nużliwością mięśni (myasthenia gravis) a współistnienie podwójnego widzenia może sugerować zmiany w mózgu czy niedowład nerwu okoruchowego. U pacjentów, u których występują objawy neurologiczne, może być konieczne pogłębienie diagnostyki i wykonanie badań dodatkowych: rezonansu magnetycznego (MR), tomografii komputerowej (TK) mózgowia, twarzoczaszki i oczodołów z kontrastem oraz konsultacja z neurologiem.
W badaniu przedmiotowym trzeba zwrócić uwagę, w jaki sposób Pacjent trzy ma głowę, ponieważ opadanie powiek znacznego stopnia sprzyja tendencji do kompensacyjnego unoszenia głowy i odchylanie jej do tyłu. W badaniu fizykalnym ocenia się funkcję dźwigacza powieki górnej, wysokość szpary powiekowej (pomiar w najszerszym miejscu pomiędzy brzegami rzęsowymi obu powiek), linię obrysu brzegu powieki górnej i położenie fałdu powieki górnej. Stwierdza się również stopień opadnięcia powieki, mierząc stopień przysłonięcia tęczówki w linii źrenicznej (mały – 2 mm, umiarkowany – 3 mm, duży – 4 mm i więcej). W planowaniu wyboru metody leczenia chirurgicznego bardzo ważna jest ocena funkcji mięśnia dźwigacza powieki górnej oraz wydolność mięśnia tarczkowego górnego - Müllera. Funkcję dźwigacza bada się na siedząco. Lekarz znajduje się na wprost twarzy pacjenta. Palcem wskazującym lewej ręki uciska mięsień czołowy (łuk brwiowy) i nakazuje pacjentowi wodzić wzrokiem za palcem wskazującym prawej ręki. Ważny jest też pomiar odległości pomiędzy fałdem powiekowym a brzegiem rzęsowym powieki górnej, gdyż fałd powstaje w wyniku oddziaływania przyczepu mięśnia dźwigacza na skórę. U pacjentów z wrodzonym opadnięciem powieki fałd jest niewyraźny lub go w ogóle nie ma. U pacjentów z inwolucyjnym opadnięciem powieki jest wyraźnie zaznaczony i uniesiony. Wydolność mięśnia Müllera ocenia się, podając się do worka spojówkowego środki sympatykomimetyczne – fenylefrynę lub apraklonidynę i ocenia zmianę położenia powieki, stopień uniesienia, po 10 minutach.
W diagnostyce blefaroptozy przeprowadza się także dodatkowe testy diagnostyczne, służące do oceny wydzielania łez, takie jak test Schirmera i test fluorescencyjny (tear break-up time, TBUT) oraz testy służące do rozpoznania miastenii - test tensilonowy (z zastosowaniem 10mg chlorku edrofonium - Tensilon, podawanego dożylnie) lub wykonywany przez okulistę „test lodowy”.
Kto kwalifikuje się do zabiegu? Jakie są wskazania do plastyki opadniętej powieki?
Ponieważ opadnięcie powiek stanowi nie tyko defekt kosmetyczny ale w większości przypadków prowadzi również do zaburzeń czynnościowych (ograniczenie pola widzenia, pogorszenie ostrości wzroku, trudności w czytaniu, trudności w jeździe samochodem) do korekcji ptozy kwalifikują się zarówno osoby pragnące uzyskać bardziej estetyczny i młodszy wygląd (wskazania kosmetyczne) jak również Pacjenci wymagający poprawy komfortu funkcjonowania – poszerzenia pola widzenia (wskazania medyczne). Nieco inaczej wygląda kwestia zabiegu opadającej powieki w ptozie wrodzonej oraz u dzieci. U tych pacjentów operacja opadającej powieki jest niezbędna dla umożliwienia prawidłowego rozwoju wzrokowego dziecka (prawidłowa ostrość wzroku, widzenie stereoskopowe – przestrzenne) - głównym celem zabieg u jest zapobieganie rozwojowi niedowidzenia.
Jakie są przeciwwskazania do plastyki opadającej powieki?
W zasadzie przeciwwskazania są takie same jak w przypadku innych operacji plastycznych powiek, np.: blefaroplastyki. Szczególną uwagę należy jednak zwrócić na pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem łez czyli tzw. zespołem „suchego oka”. Podniesienie powieki, a co za tym idzie, poszerzenie szpary powiekowej może u tych osób nasilać objawy choroby. Zespół „suchego oka” nie stanowi jednak bezwzględnego przeciwwskazania do operacji pod warunkiem odpowiedniej suplementacji filmu łzowego – konieczność stosowania zwiększonej ilości kropli i preparatów nawilżających po zabiegu.
Jakie efekty daje operacja ptozy? Dlaczego warto ją wykonać?
Opadnięcie powiek, powodujące znaczne ograniczenie pola widzenia lub trudności podczas czytania, stanowi problem czynnościowy. Chirurgiczna korekcja ptozy przywraca komfort życia i funkcjonowania pacjentów. Zabieg poprzez poszerzenie pola widzenia oraz zwiększenie ilości światła wpadającego do oka przyczynia się do poprawy ostrości wzroku, czyniąc bardziej komfortowym czytanie, poprawia zdolność pacjentów do wykonywania codziennych czynności jak np. prowadzenie samochodu, zwłaszcza nocą. Uzyskanie prawidłowego położenia powieki i szerokości szpary powiekowej znosi konieczność unoszenia brwi czy trzymania głowy w sposób ułatwiający prawidłowe widzenie. Brak konieczności ciągłego odchylania głowy po operacji ptozy korzystnie wpływa na występujące przed zabiegiem dolegliwości - bóle karku czy szyi, zmniejszając lub całkowicie znosząc powyższe objawy. W przypadkach, w których opadnięcie powieki jest jedynie problemem kosmetycznym, nie powodującym zaburzeń widzenia, zabieg, unosi powiekę, pięknie otwiera i uwydatnia oko, znosi asymetrię szpar powiekowych, dzięki czemu spojrzenie nabiera świeżości, niweluje piętno zmęczenia i senności - twarz staje się wyraźnie odmłodzona, pogodna i rozpromieniona. Operacja poprawia wygląd, samoocenę i samopoczucie.
Efekty wykonanego zabiegu korekcji opadającej powieki górnej - ptozy są długotrwałe, możemy się nimi cieszyć przez wiele lat. Żadna operacja nie jest jednak w stanie zatrzymać naturalnych procesów starzenia, tak więc efekt może się zmniejszyć z czasem. Niekiedy, w około 15% przypadków, może okazać się konieczne wykonanie ponownej operacji po upływie kilku, kilkunastu lat. Ponadto, u Pacjentów z jednostronnym opadnięciem powieki, istnieje ryzyko opadnięcia powieki po stronie przeciwnej, wówczas konieczna będzie operacja ptozy po tej stronie. Plusem operacji jest zarówno krótki, łagodny i bezbolesny czas zabiegu jak i brak potrzeby hospitalizacji oraz krótki okres rekonwalescencji – po operacji można szybko wrócić do wykonywania codziennych czynności oraz aktywności zawodowej.
Na czym polega i jak przebiega zabieg opadającej powieki?
Leczenie opadania powiek jest uwarunkowane etiologią choroby. Skuteczna terapia obejmuje prawidłową diagnozę przyczyn zaburzenia oraz zaplanowanie właściwej dla danego Pacjenta metody operacyjnej. Nasilenie i rodzaj opadnięcia powieki a także stopień zachowania czynności mięśnia dźwigacza powieki to główne czynniki wpływające na wybór procedury operacyjnej. Chirurgiczne metody korekcji opadania powiek zasadniczo dzieli się na trzy kategorie:
zewnętrzna/przezskórna naprawa kompleksu mięśnia dźwigacza powieki górnej,
wewnętrzna/przezspojówkowa naprawa kompleksu mięśnia dźwigacza powieki górnej/ mięśnia Müllera/ mięśnia Müllera i tarczki,
zawieszenie powieki na mięśniu czołowym,
Zewnętrzna/przezskórna naprawa kompleksu mięśnia dźwigacza powieki górnej
Jeśli funkcja mięśnia jest zachowana leczenie ma na celu przy wrócenie prawidłowego przyczepu rozcięgna do tarczki (cięcie operacyjne można przeprowadzić przez skórę lub przez spojówkę). Po wycięciu nadmiaru skóry oraz włókien mięśnia okrężnego oka, odsłania się rozcięgno dźwigacza powieki górnej, które skraca się poprzez jego wycięcie (zakres wycięcia to trzykrotność różnicy szerokości szpar powiekowych) lub sfałdowanie (plikację), zakładając szwy pomiędzy przedtarczkową częścią mięśnia okrężnego oka a przednią powierzchnią rozcięgna. Procedurę często łączy się z plastyką skóry – blefaroplastyką obu powiek, dzięki czemu uzyskuje się nie tylko symetrię ich ustawienia, ale także doskonały efekt kosmetyczny – odmłodzenie okolicy oka. Podczas zabiegu skrócenia rozcięgna mięśnia dźwigacza powieki górnej cięcia operacyjne lokalizowane są w naturalnych załamkach skóry bądź zmarszczkach co zmniejsza ryzyko widoczności blizn pooperacyjnych. Z reguły po około 4 tygodniach blizny są niemalże niewidoczne, natomiast po okresie około 3 miesięcy nie sposób ich odróżnić od okolicznej skóry.
Wewnętrzna/przezspojówkowa resekcja mięśnia Müllera/ mięśnia Müllera i tarczki
U Pacjentów, u których opadnięcie powieki górnej wynika z upośledzenia funkcji mięśnia tarczkowego – mięśnia Müllera przy zachowanej dobrej funkcji mięśnia dźwigacza powieki, procedurą z wyboru jest przezspojówkowa resekcja mięśnia Müllera lub mięśnia Müllera i tarczki. W przypadku tej metody zabieg wykonywany jest od strony wewnętrznej powieki, tam też zlokalizowana jest rana operacyjna i szwy chirurgiczne. Zabieg nie pozostawia widocznych śladów w postaci blizn, wiąże się z koniecznością stosowania przez Pacjenta soczewki kontaktowej, chroniącej rogówkę oka przed drażnieniem przez szwy.
Zawieszenie powieki na mięśniu czołowym
Korekta chirurgiczna opadnięcia powieki przez jej podwieszenie do mięśnia czołowego jest procedurą zarezerwowaną dla pacjentów bez zachowanej czynności mięśnia dźwigacza – ptoza neurogenna oraz wrodzone opadnięcie powieki u dzieci. Zabieg polega na podwieszeniu powieki na paśmie powięzi skroniowej, paśmie powięzi szerokiej uda lub obecnie najczęściej stosowanych taśmach z materiałów syntetycznych, jak GoreTex czy silikon do włókien brzuśca mięśnia czołowego. Metoda wymaga wykonania tylko kilku krótkich (kilkumilimetrowych) cięć, które lokalizowane są w naturalnych załamkach skóry bądź zmarszczkach, co zmniejsza ryzyko widoczności blizn pooperacyjnych. Z reguły po około 4 tygodniach blizny są niemalże niewidoczne, natomiast po okresie około 3 miesięcy nie sposób ich odróżnić od okolicznej skóry.
Korekcja opadania powiek jest procedurą wykonywaną w znieczuleniu miejscowym, ewentualnie w znieczuleniu miejscowym z sedacją anestezjologiczną, trwającą, zależnie od metody, od 0,5 do 1,5 godziny.
Jak przebiega rekonwalescencja po zabiegu?
We wczesnym okresie po zabiegu może być odczuwalny niewielki dyskomfort w obrębie powiek oraz umiarkowany ból, który jednak można kontrolować za pomocą zaleconych, doustnych środków przeciwbólowych. Normalnym następstwem zabiegu jest obrzęk i zasinienie okolicy operowanej, których stopień zależy od indywidualnych predyspozycji Pacjenta. Objawy te jednak szybko ustępują, stają się całkowicie niewidoczne po kilkunastu dniach od operacji. Celem redukcji nasilenia obrzęków i siniaków wskazane jest stosowanie, w ciągu kolejnych dni po zabiegu, zimnych kompresów na okolice powiek, unikanie pochylania się oraz spanie w pozycji z lekko uniesioną głową. W okresie pooperacyjnym może również być odczuwalne uczucie pieczenia i swędzenia oczu dlatego rutynowo po zabiegu wskazane jest stosowanie kropli nawilżających typu „sztuczne łzy”. W pierwszych tygodniach po zabiegu może być również odczuwalna wzmożona wrażliwość oczu na światło. Powrót do normalnego funkcjonowania i trybu życia możliwy jest już kilka dni po zabiegu. W 5 -7 dobie po operacji , w przypadku metod operacyjnych związanych z wykonaniem cięcia skórnego, zdejmowane są szwy W zależności od indywidualnych cech organizmu, zaróżowienie blizn może utrzymywać się nawet przez kilka miesięcy. Po tym czasie, blizny spowodowane nacięciami stają się praktycznie niewidoczne. Przy zabiegach wykonywanych z dostępu przezspojówkowego nie ma konieczności zdejmowania szwów, rany operacyjne zamykane są szwami wchłanialnymi, które ulegają resorpcji w ciągu 3 – 4 tygodni. Do czasu wchłonięcia szwów powierzchnia oka jest zabezpieczona przed uszkodzeniem przez szwy za pomocą soczewki kontaktowej, którą lekarz usuwa podczas wizyty kontrolnej w 4 tygodniu po operacji. Panie mogą wykonać makijaż po około 7 -10 dniach od zabiegu. W początkowym okresie należy unikać alkoholu oraz palenia papierosów, które powodują opóźnienie gojenia się ran. Przez okres około trzech tygodni po operacji należy się wstrzymać od aktywności sportowej oraz intensywnych ćwiczeń fizycznych. W pierwszych tygodniach po zabiegu należy unikać sauny, przed a przez kilka następnych miesięcy ekspozycji powiek na słońce oraz korzystania z solarium.
Jakie jest ryzyko powikłań związanych z zabiegiem?
Korekcja opadnięcia powieki górnej jest stanowiącym duże wyzwanie zabiegiem okulistycznej chirurgii plastycznej, który wymaga ustalenia odpowiedniego rozpoznania, rozważnego zaplanowania zabiegu, pełnego zrozumienia anatomii powiek i zastosowania dobrej techniki operacyjnej. Wynik zabiegu zależy przede wszystkim od umiejętności i doświadczenia operatora. Chociaż niedoświadczony chirurg operujący powieki (a czasem nawet Pacjent) może uznać korekcję powieki za zabieg prosty i przewidywalny, doświadczony chirurg zdaje sobie sprawę z możliwości wystąpienia powikłań, więc tę możliwość przewiduje. Teoretycznie możliwe jest wystąpienie wielu komplikacji. Jednak w praktyce, zwłaszcza, gdy zabieg jest przeprowadzony w dobrej klinice i przez doświadczonego chirurga, zdarzają się one rzadko. Występowanie obrzęków i siniaków zależy od indywidualnych cech Pacjenta. Zwykle jednak ustępują one po tygodniu. W pierwszych dniach po operacji może wystąpić zamazane lub podwójne widzenie. Objawy te ustępują samoczynnie po kilku dniach.
Najczęstszym powikłaniem chirurgii ptozy jest niepełna korekcja opadnięcia. Do innych możliwych powikłań należy zaliczyć: nadmierną korekcję, niesatysfakcjonujące albo asymetryczne zarysy powiek, bliznowacenie, rozejście się rany, asymetrię fałdu powiekowego oraz niedomykalność szpary powiekowej z wtórnym podsychaniem rogówki z powodu jej odsłonięcia. Niedomykalność po chirurgii opadnięcia powieki występuje najczęściej u pacjentów z osłabioną czynnością mięśnia dźwigacza. Schorzenie to ma zwykle charakter przemijający, wymaga leczenia preparatami nawilżającymi do czasu ustąpienia objawów.